Objednejte se

Objednávkový online formulář

Pokyny pro vyplnění formuláře:
– vyplňte prosím registrační údaje. Položky označené hvězdičkou jsou povinné.
– pro cizí státní příslušníky (tzn.mimo ČR): Udávejte prosím místo rodného čísla číslo pojištěnce, které najdete na Vaší průkazce pojišťovny. Děkujeme.

Objednávkový online formulář

upřednostňuji ordinaci*
jméno:*
titul:
rodné číslo:*
adresa:
telefon:*
e-mail:*
pojišťovna:*
Vaše základní obtíže, poznámka:*
důvod návštěvy:
opište kód z obrázku:

* označené položky jsou povinné

 


poradna-imonologie.jpg expresni-objednani.jpg poradna-neurologie.jpg