Objednejte se

Objednávkový online formulář

Pokyny pro vyplnění formuláře:
– vyplňte prosím registrační údaje. Položky označené hvězdičkou jsou povinné.
– pro cizí státní příslušníky (tzn.mimo ČR): Udávejte prosím místo rodného čísla číslo pojištěnce, které najdete na Vaší průkazce pojišťovny. Děkujeme!

Online formulář pro objednání:

upřednostňuji: Praha 1 – Havelský TrhPraha 10 – Plaňanská
* Jméno a příjmení:
titul:
* Rodné číslo:
Adresa:
* Telefon:
* E-mail:
* Pojišťovna:
* Vaše základní
obtíže, poznámka:
Důvod návštěvy:   Alergie
  Imunologie
  Neurologie a bolesti hlavy
  Psychosomatika/OSA
Vyplňte prosím antispamovou kontrolu:
* Kolik je 1 + 2:


poradna-imonologie.jpg expresni-objednani.jpg poradna-neurologie.jpg