© MUDr. Martin Nouza, CSc.
Praha, prosinec 1999
Recenzovala prof. RNDr. Ludmila Kameníková, DrSc.

 

PŘEDMLUVA

Kam spějeme? Ráno vstáváme dříve, než se nám chce, s rozbušeným srdcem po zazvonění budíku, v rychlosti vypijeme pár loku kávy, možná se zakousneme do rohlíku a už běžíme, abychom se spolu s ostatními namačkali do přeplněného autobusu nebo metra. S jazykem na vestě se tlačíme u „píchaček“ nebo se s úzkostí obáváme, zda zase přijdeme pozdě a jestli si toho šéf všimne. Oběd sníme v rychlosti z papíru nebo si zaskočíme na hamburger z „fastfoodu“, vypijeme několik šálku kávy a už spěcháme ve stresu (hlavně ta lepší polovička z nás), aby nám nezavřeli školku s menším z dětí, děsíme se, co nám přinese starší ze školy, jak dopadla písemka, co nás ceká na třídní schůzce, cože nám vlastně chce ředitel v onom předvolání. A to musíme ještě stihnout nakoupit a uvařit na víkend, vyprat a vyžehlit na školu v přírodě nebo dojet pro auto do servisu. A to bychom se měli ještě podívat na nový přípis ředitele a přečíst si nové směrnice a vyhlášky. Den však končí, televizní obrazovka září do tmy a někde v dáli odbíjí půlnoc. Abychom to všechno vydrželi, polykáme prášky na spaní a nejrůznější inzerované prostředky po hrstech a trápíme se příšernými dietami. Není divu, když se jednoho dne zastavíme a dojde nám, že už nemůžeme dále, že jsme tak strašně unaveni…

Rád bych knížečkou Únava známá a neznámá, kterou nyní dostáváte do rukou, navázal na dávno rozebraný náklad knížky Chronický únavový syndrom v otázkách a odpovědích, které přinesly do našich zeměpásů první souhrnné informace o chronickém únavovém syndromu, určené v prvé radě nemocným a jejich blízkým, ale i jejich lékařům. Na podkladě stále nových a nových informací i zkušeností ověřovaných každodenně při práci v ordinaci jsem nyní úhel pohledu trochu dále rozšířil na únavu jako takovou.

Z příznivých reakcí čtenářů a posluchačů i dalších zájemců o problematiku, získaných v odezvu na novinové a časopisecké články i na radu odborných i populárních přednášek, věřím, že i tato knížka si najde své čtenáře. Předpokládám, že je najde mezi všemi, kteří hledají odpověď na každodenní otázky spojené se zdravím a nemocemi, kterým se nedostává životního elánu, postrádají dostatek energie a vitality a které trápí únava, slabost, nevýkonnost, poruchy spánku a nejrůznější bolesti. Doufám, že v této drobné knížce naleznou odpovědi i inspiraci, a že celkové přispěje k lepší informovanosti o četných stavech spojených s únavou.

Praha, prosinec 1999
Autor

CO JE TO ÚNAVA

Únavu jistě známe z vlastní zkušenosti všichni, i když si dovedeme představit jedince, který je do práce jako ďas, o kterém si můžeme pomyslet, že je snad neunavitelný, či že má nevyčerpatelný elán do té či oné činnosti. Jsou jistě výjimky, tak jako ve všem, ale my všichni ostatní normální smrtelníci cítíme únavu velmi často. A je to správné. Únava zcela přirozeně provází náš každodenní život a je pro nás příjemnou odměnou po dobře vykonané práci, ať již fyzické nebo psychické. Tehdy se spokojeně usadíme do pohodlného křesla a sáhneme po knížce, časopise nebo si naladíme oblíbenou rozhlasovou stanici či televizní pořad.

Někdy však máme již všeho dost, únavu přemáháme, ale presto musíme v práci pokračovat. Nejraději bychom se vším sekli, těšíme se na konec směny nebo služby, nemůžeme se dočkat víkendu nebo dovolené. V jiných případech únavu úmyslně vyhledáváme; to tehdy, jdeme-li si po práci zaběhat či do úmoru trýzníme tělo v posilovně, abychom se odreagovali po jednostranné fyzické nebo převážně duševní práci. Nezřídka tak činíme nejen pro vidinu okouzlující muskulatury, ale také pro slastný pocit únavy. Únava není samoúčelná, hraje v lidském organismu neobyčejně významnou, varovnou roli.

Totiž měli bychom ji chápat, podobné jako bolest, zvýšení teploty či třeba zívání, jako důležitou informaci. Je to ochranný signál našeho těla, který nás varuje před přetížením a je důraznou výzvou k odpočinku, vypnutí a přerušení dosavadní činnosti. Podobné signály umíme obvykle velmi dobře vyslyšet, ať již jde o pocit hladu či žízně nebo naopak nasycení. Pokud ovšem dlouhodobé ignorujeme informaci o únavě a tohoto výstražného signálu neuposlechneme, následky na sebe obvykle nenechají dlouho čekat…

JAK VZNIKÁ ÚNAVA

Příčiny únavy nejsou jednoznačně objasněné. Víme, že při intenzivní svalové práci se uvolňuje a hromadí kyselina mléčná, laktát, který se ze svalu postupně odplavuje krví. Laktát se hromadí zvláště při zátěži s relativním nedostatkem kyslíku, jak tomu je například při vrcholných sportovních výkonech. Víme také, že duševní únava se projevuje při vyčerpání energetických zásob v našem mozku. Stále však málo víme o tom, a vypomáháme si proto pouhými dohady, proč je únavou provázena řada onemocnění jako je roztroušená skleróza, zhoubné nádory, srdeční selhávání nebo vysoký krevní tlak. Z medicínského pohledu vnímáme únavu jako subjektivní příznak, čili obtíž, kterou sice každý velmi dobře vnímá, ale kterou lze jen těžko potvrdit a změřit nějakým vyšetřením.

Můžeme proto pouze sledovat některé dobře definované biologické funkce a jejich porovnáváním v situacích různé zátěže odvozovat i stupen únavy. Využitím postupu s moderními přístroji (ergometrie) nebo přesně definované fyzické zátěže (step test, grip test) dokážeme sice kvantifikovat fyzickou výkonnost a pomocí propracovaných psychologických testů posoudit schopnosti duševní, co však stále nedokážeme objektivizovat, je právě únava. Zde nám zbývá povětšinou pouze uvěřit tomu, kdo si na únavu stěžuje a to bývá často zásadním kamenem úrazu. Únava je projev komplexní povahy a její příčiny bývají také komplexní. Lze odlišit únavu fyzickou a duševní; většinou se však prolínají a doplňují.

FYZICKÁ ÚNAVA

Fyzickou, tělesnou nebo také svalovou únavu vnímáme obvykle jako tíhu, slabost, případne bolest nebo ztuhnutí kosterních svalů, obvykle horních nebo dolních končetin. Unavené, vyčerpané svaly mají sklon k třesu a křecím. Fyzická únava se projevuje poklesem svalové síly, ztrátou rychlosti a jemné koordinace pohybu (nebezpečí únavy při práci u strojů, na bežícím pásu…). Pokud fyzická zátež pokračuje, projevy únavy a vyčerpání se mohou stupňovat. Ve vypjatých situacích není vzácností ani třes rukou a očních víček, nejistota pohybu, pocit na omdlení nebo na zvracení, hučení v uších a mžitky před očima.

DUŠEVNÍ ÚNAVA

Druhým typem únavy, která se může s výše zmíněnou tělesnou únavou kombinovat, je únava psychická neboli duševní, někdy ji také označujeme jako centrální, címž zdůrazňujeme její mozkový původ. Vnímáme ji většinou jako pocit vyčerpání, ztrátu koncentrace, zhoršení paměti, nebo ospalost. Připomenme si v této souvislosti např. únavu, která by neměla – ale často může – překvapit řidiče při dlouhých, často nočních cestách.

KOMBINACE ÚNAVY

Ke kombinaci obou typu únavy obvykle dochází, pokud je telesná práce monotónní, dlouhotrvající, bez potrebných prestávek. Taková práce ubíjí a jiste by nevedla k engelsovskému polidštení opice. Je známou skutecností, že výkonnost pri fyzické námaze stoupá, pokud jsou zarazovány pravidelné prestávky na odpocinek, pokud je menen rytmus a nápln práce nebo pokud jsou k dispozici další psychické podnety. Príkladem pozitivne stimulujících podnetu je povzbuzování ve sportu, pochvala ci hecování pri práci, odhlucnení rizikových provozu nebo naopak pridání hudby k monotónní práci, ci k takové cinnosti, která vyžaduje enormní soustredení (napr. hudební kulisa na operacních sálech, poslech rádia ridici na dlouhých trasách). Aktivacní podnety mohou nejen zvýšit výkonnost, ale dokonce na cas odstranit i únavu, ovšem mnohdy za cenu zvýšené energetické nárocnosti, avšak cena, kterou zaplatíme, není nízká. Hrozí vycerpání, vysílení, stoupá riziko pracovních ci sportovních úrazu.

RŮZNÉ TVÁŘE ÚNAVY

Jak jsme již naznačili, únava má mnoho tváří, ale i na tváři postiženého se většinou jednoznacne podepíše. Všímáme si obvykle „povadlého“ výrazu obličeje daného sníženým napětím mimických svalů – dotyčný se většinou ani neusmívá, ani nemračí. Obvykle je málomluvný, chybí jiskra v oku, všímáme si tmavých kruhů pod očima, pokleslých víček a zpomalených reakcí.

PŘÍČINY ÚNAVY

Pokud veškerou silou stiskneme v dlani gumový kroužek nebo míček, vydržíme to zhruba několik desítek vteřin. Sevření musíme uvolnit pro únavu spojenou s vyčerpáním energie uložené ve svalovém kreatinfosfátu. Ten patří, podobně jako adenozintrifosfát (známý ATP), k hlavním zdrojům buněčné energie. Pokud budeme střídat stažení svalů s jejich uvolněním, tak jak je tomu např. při dřepech nebo klicích, ucítíme bolest a únavu ve svalech později, možná tak po 2-5 minutách, samozřejmě v závislosti na stupni tréninku.

Tento stav je navozen hromaděním již zmíněného laktátu, který vzniká metabolickým zpracováváním krevního cukru, glukózy, při nedostatku kyslíku. Jedná se o tzv. anaerobní glykolýzu, metabolický pochod vytvářející energii méně efektivně než za situace dostatecné oxygenace (okysličení) svalů. Na konci tohoto pochodu je laktát, který se hromadí protože krevní přítok i odtok v pracujícím svalu je omezený.

Těžce pracující organismus

Tak jak je tomu při náročné fyzické práci a nejčastěji při náročných vrcholových sportovních výkonech, se dostává působením kyseliny mléčné do významného okyselení, tzv. metabolické acidózy. Ta je pro život každé buňky velmi nepříznivá, a proto se s ní musí organismus vyrovnat. Něco dokáží vyloučit ledviny a něco vydýchají plíce.

Nezbytné však je zátěž ukončit a dopřát svalům normální krevní průtok; ten ukončí anaerobní a zahájí aerobní glykolýzu; a k tomu se nás snaží přimět právě intenzivní pocit únavy. Svalová práce, řízení metabolismu, udržování správné tělesné teploty a řízení zásobení kyslíkem představuje složitou souhru, na které se podílejí všechny tři řídící a regulační systémy lidského organismu – centrální nervová soustava, endokrinní systém a imunitní systém. Zvláště nezbytná je správná funkce dřeně a kůry nadledvin, štítné žlázy a aktivačních center v mozku.

MÍRA UNAVITELNOSTI

Únava jako přirozený jev provázející dostatečně intenzivní práci tělesnou, duševní nebo kombinaci obou, je spjata s poklesem tělesné nebo duševní výkonnosti. Záleží na mnoha okolnostech jako je věk, pohlaví, tělesná konstituce, stav kondice, zdravotní stav, stupeň fyzické i duševní adaptability, trénovanost a schopnost aktivně odpočívat. Na míře výkonnosti a tím i míře unavitelnosti se podílejí ifaktory zevního prostředí, a to nejen pracovního, ale i domácího. Uplatňují se i tak zdánlivé maličkosti jako je dostatek spánku, spokojenost, vyrovnanost a radost ze života.

ÚNAVA JAKO PROJEV ONEMOCNĚNÍ

Všichni dobře víme, že zcela přirozená – byť velká – únava by měla po přerušení vyvolávající příčiny únavy při dostatečném uvolnění, odpočinku a kvalitním vyspání ustoupit během několika hodin až jednoho, dvou dnů. Trvá-li však únava déle než několik dní, neodpovídá-li vynakládané námaze nebo je provázena dalšími příznaky, může být projevem onemocnění nebo poruchy organismu, a to již stojí za pozornost.

PROTRAHOVANÁ ÚNAVA

Únava, která trvá déle než 6 týdnů zasluhuje významnou pozornost. Bývá označována za déletrvající, protrahovanou únavu a může být signálem toho, že v organismu není něco v pořádku. Červená kontrolka, která dříve jenom problikávala, nyní září naplno. Pozor, něco se děje! Někdy jde o stav po těžší chřipce, někdy přetrvává v organismu zánět, jindy jde o důsledek dlouhodobého přetěžování s nedostatkem správné relaxace. Pokud neznáme sami příčinu tohoto problému, je nejvyšší čas navštívit lékaře. A první naše kroky by měly směřovat k lékaři praktickému.

CHRONICKÁ ÚNAVA

Pokud trvá únava déle než 6 měsíců, hovoříme o chronické únavě. Ta může nemocného trápit sama o sobě nebo se pojí s dalšími obtížemi, jako je zvýšení teploty, bolesti hlavy, kloubů, svalů, šlach a jejich úponů nebo také s poruchou spánku, paměti a koncentrace, apod. Taková chronická únava se stává součástí některého lépe či hůře definovaného únavového stavu nebo syndromu.

PRÍCINY ÚNAVY

K nejběžnějším příčinám únavy, která trvá déle než jsme zvyklí, patří stavy po prodělaných infekčních, nejčastěji virových onemocněních, kdy aktivace obranných mechanismů, boj s mikroorganismy a následné uzdravení stojí organismus příliš mnoho sil. Rekonvalescence vyžaduje doplnění vyčerpaných energetických rezerv a dodání potřebných chybějících minerálů a vitaminů. Známe dobře stavy po chřipce, kdy se stále nějak nemůžeme sebrat, nic nevydržíme, potácíme se jak mátohy. Víme, jak unavené a pohublé jsou malé děti po horečkách, nebo co dokáže s dospívajícími udělat infekční mononukleóza. Tyto stavy, jsou-li provázeny chronickou únavou a dalšími obtížemi, daly za vznik i stavu označovanému jako povirový únavový syndrom.

ÚNAVA A ANÉMIE

Únava velmi často provází stavy spojené s anémií (chudokrevností), čili nedostatkem krevního barviva hemoglobinu nebo červených krvinek. Anémie bývá nejčastěji zjišťována při nedostatečných zásobách železa, což je zvláště časté u dětí, dospívajících a žen v reprodukčním věku s pravidelnými měsíčními krevními ztrátami. Nedostatek zásob železa mívá totiž počátky již v dětství, kdy nejsou vytvořeny dostatečné rezervy k tomu, když dívka začne menstruovat a ztrácí tak s krví i životadárné železo. Jeho přísun v potravě nemusí ztráty zcela pokrýt a dívka se tak může dostat do obrazu nedostatku železa, sideropenie, která se následně projeví únavou, slabostí, neprospíváním, nechutenstvím, a později také anémií.

ÚNAVA A CHRONICKÁ ONEMOCNENÍ

Déletrvající únava obvykle provází i onemocnění spojená s chronickým zánětem, např. záněty vedlejších nosních dutin a středouší, zánětlivá onemocnění tenkého a tlustého střeva, revmatická onemocnění, ale i chronické infekce, jako je lymská borelióza a tuberkulóza. Jde o choroby, kdy zánět není dostatečně účinný ke zvládnutí původního poškození nebo infekce a stává se chronickým. Tehdy se uplatňují škodlivé mechanismy vykolejené imunity, zvláště reakce autoimunitní povahy. Zánět zde ztrácí svoji ochrannou roli, nemá již schopnost reparovat tkáně a místo toho škodí. Škodí tím, že produkuje působky, tlumící vlastní obranyschopnost, udržující zánět v začarovaném kruhu a nezřídka i tím, že imunitu přivádějí na scestí autoimunity. Tehdy se původně obranné mechanismy obracejí proti vlastním buňkám a tkáním a dochází kjejich mnohdy nevratnému poškozování, tak, jak jsme toho svědky při revmatoidní artritidě, roztroušené mozkomíšní skleróze, Crohnově chorobě a dalších vážných chorobách.

ÚNAVA A NEUROLOGICKÁ ONEMOCNENÍ

Zvláště těžké stavy chronické únavy provázejí postižení centrální i periferní nervové soustavy. Jde o cévní postižení CNS, stavy po iktech (mozkové mrtvici), Parkinsonovu nemoc, Alzheimerovu demenci a zvláště roztroušenou sklerózu a myasthenii gravis.

ÚNAVA A ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA

V případě roztroušené sklerózy jde o autoagresivní onemocnění s postižením myelinu, tvořícího vnější obal výběžků nervových buněk a tím i nervů jako takových. Onemocnění se projevuje atakami při nichž poruchy inervace vedou k obrnám končetin, mimických svalů, ale i např. okohybných nervů. Projevem rozvinutého onemocnění je i těžká svalová únava.

ÚNAVA A MYASTHENIA GRAVIS

Těžká myastenie je také autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k významnému poškození na nervosvalové ploténce, tedy vmístě, kde se přenáší vzruch z nervového zakončení na svalové vlákno. Přenašečem vzruchu, tedy nositelem informace, že se má sval stáhnout, je acetylcholin. a právě receptor pro acetylcholin je cílem imunopatologické reakce s chorobnými protilátkami blokujícími přenos na nervosvalové ploténce. Výsledkem je onemocnění, které se projevuje snadnou a rychlou unavitelností a vyčerpatelností svalů, se slabostí končetin, polykacího svalstva a také svalů mimických, někdy s poklesem horních očních víček a těžkou únavou.

ÚNAVA A ZHOUBNÉ NÁDORY

Na paměti musíme mít i skutečnost, že dlouhodobá, chronická únava může být předzvěstí zhoubného nádorového onemocnění. Lze se domnívat, že i tato únava je působena vyčerpáváním energetických rezerv se zvýšenou spotřebou, danou růstem nádoru a aktivací (byť ne zcela účinnou) imunitního systému. Zvláště těžké stavy dlouhodobé únavy provázejí léčbu zhoubných nádorových onemocnění. Únava by tedy neměla překvapit nemocné léčené chemoterapií nebo ozařováním.

ÚNAVA A PSYCHIATRICKÁ ONEMOCNENÍ

Velmi těžká únava, slabost, adynamie a nevýkonnost provází různá psychiatrická onemocnění. Nejtěžší stavy vyčerpání, selhání anechuti k životu tvoří součást klinického obrazu endogenní deprese.

ÚNAVA A ENDOGENNÍ DEPRESE

Endogenní deprese může probíhat sama o sobě, nebo jako součást bipolární, cyklické maniodepresivní psychózy. Zatímco manická fáze je provázena významně zvýšenou aktivitou s neklidem, rychlými pohyby, s překotnou řečí a neudržitelnými myšlenkami, stavem, který je tak náročný, že může vést až k vysílení organismu, tak depresivní fáze nebo endogenní deprese samotná způsobí přesmyknutí do černoty, útlumu, vyčerpání, nechuti a všudypřítomné únavy. Důležité je vědět, že projevy endogenní deprese mohou být maskované, méně charakteristické. Vzácností nejsou ani její projekce do tělesných obtíží, zvláště v zažívacím traktu.

ÚNAVA A DALŠÍ PSYCHICKÉ PORUCHY

Únava může provázet i celou řadu dalších psychických poruch, jako jsou stavy provázené celkovým neklidem, úzkostí, panikou, depresivní poruchou (která je naprosto odlišná od endogenní deprese) nebo poruchami spánku.

ÚNAVA A SPÁNKOVÉ PORUCHY

Spánek je velice důležitou fází života, nejen že v něm strávíme celou třetinu svého bytí, ale zajišťuje obnovu duševních i tělesných sil. Lidově se přece říká, že spánek posiluje, a o dětech, že ve spánku rostou. Období spánku není jen útlumem a stabilitou, naopak je fází tvořivou, anabolickou, ve které se syntetizují bílkoviny a doplňuje se energie. Potřeba spánku se liší s věkem; zatímco novorozenci prospí tři čtvrtiny času, předškolní děti potřebují asi 11 hodin spánku, školní děti 9-10 hod. a dospělí obvykle 7-8 hodin.

Ve stáří se většinou potřeba spánku dále snižuje. Spánek má dvě hlavní fáze: REM (je označena podle toho, že se nám v této fázi spánku rychle pohybují oční bulvy – z anglického rapid eye movements),, kdy se nám obvykle zdají sny a fázi non REM, která nám poskytuje to pozitivní, co od spánku očekáváme. Kvalitu spánku je možné sledovat pomocí přístrojového měření elektrické aktivity mozku – elektroencefalografie, známého EEG.

Zatímco stav bdění s intenzivní mozkovou činností je charakterizován tzv. vlnami alfa a beta, spánek je provázen mozkovou činností s pomalou aktivitou a vlnami theta a delta. Hladinu vln alfa je možné zaznamenat pokud je mozek v bdělém stavu, ale nezobrazuje žádnou významnou aktivitu, pokud se totiž soustředíme a intenzivně přemýšlíme, přechází do fáze beta. v hladině theta se nám zdají sny, ale rozhodující pro regeneraci našich sil a pro odstranění únavy je hladina delta. Neschopnost mozku přejít do hladiny delta je zodpovědná za mnohé zmiňované útrapy.

Špatný, příliš krátký, ale i příliš dlouhý spánek, má na náš zdravotní stav i na naše subjektivní pocity zásadně nepříznivý vliv. Lidstvo si již od dávných dob cenu spánku jasně uvědomovalo. Ve starém Řecku člověka oblažoval přinášeným spánkem bůh Hypnos, který byl chápán jako bůh neobyčejně milosrdný a blahodárný, utěšitel všeho živého. Jeden z jeho nejvýznamnějších synů, Morfeus, patřil mezi největší umělce, protože dovedl na sebe brát nejrůznější podoby a vstupovat lidem do snů. Nedostatek spánku byl naopak spojován s temnými silami Hádu. I později se stával spánek součástí rituálů a bájí: vzpomeňme na to, co všechno bylo zjeveno ve snu, jaký význam mělo a dodnes má vykládání snů, na užívání odvaru z makovic, nebo na českou chytrou horákyni a její odpověď na otázku, co že je nejsladší.

Ano, spánek je první nad čím se musíme zamyslet, pokud se cítíme delší dobu unaveni. Posuďme, je-li dosti dlouhý, zkontrolujme, zda není nově rušen hlukem zvenčí, zda máme dobře vyvětranou anepřetopenou (platí zvláště v zimě a v panelových domech), nezakouřenou ložnici a kvalitní lůžko. Pokud je toto vše v pořádku apřesto nemůžeme usnout, často se v noci budíme, spíme tak lehce, že nás vzbudí sousedovo zakašlání, tedy pokud spíme „jako na vodě“ či pokud se budíme ráno příliš brzy nebo vstáváme bez příjemného pocitu odpočinku, je na místě úvaha o spánkové poruše. Neřešme však tuto situaci tak, že si vezmeme od sousedky nějaký rohypnol, raději se obraťme na svého praktického lékaře, případně psychiatra či neurologa. Spánková porucha je u stavů spojených s únavou jako je fibromyalgie a CFS vcelku častá, únava je součástí spánkových poruch jako je syndrom spánkové apnoe, narkolepsie či idiopatická hypersomnie. Pokud je spánková porucha prokázána, měla by být přesně určena a správně léčena.

CO JE V POPŘEDÍ ZÁJMU

Zájem lékařů, nemocných i široké veřejnosti zaujímají v poslední době zvláště dvě skupiny únavových stavů. Na jedné straně jde o problematiku tzv. jarní únavy, která je významná svým dopadem na širokou populaci a na straně druhé jde o stále významnější, vzájemně se překrývající skupinu chronických únavových stavů.

JARNÍ ÚNAVA

Zvláštní formou únavy, často diskutovanou nejen mezi lidmi, ale i v médiích, je tzv. jarní únava. Nejedná se o žádný objev našeho věku, nepochybně potkávala lidi i v dobách minulých a patrně se jí nevyhneme ani v budoucnu. Jarní únava byla vztažena k jaru a takto časově vymezena proto, že postihuje v tuto dobu podstatně více lidí než v jiných ročních obdobích. Jarní únava má jistě řadu příčin, z nichž jen některým lze předcházet nebo je později příznivě ovlivnit. Únava v tomto období souvisí s proběhlou zimou, s minimem slunečního světla, s vysokým výskytem infekčních nemocí, s chybnou skladbou potravy, s nedostatkem vitaminů a dalších přírodních látek. Naši předkové nejenže znali projevy jarní únavy, ale snažili se jí i předcházet především změnou stravování (masopust) a využíváním mladých jarních bylinek.

Na pročištění organismu po dlouhé zimě užívali naši předkové bylinné čaje a májová vína s léčivými rostlinami a kořením. Naše dnešní situace je jen zdánlivě jednodušší, máme sice možnost zařazovat do jídelníčku dostatek ovoce a zeleniny i v zimě, ale žijeme možná ve větším stresu než naši předkové a/nebo se s ním umíme hůře vypořádávat. Jistě se však pohybujeme v horším životním prostředí. v našem organismu se pod vlivem stresu a působením mnoha škodlivin uvolňuje více volných kyslíkových radikálů, na jejichž vyvázání a zneškodnění již obranné mechanismy organismu nestačí. Dochází k poškozování buněk, což se nejvíce projeví v imunitním systému.

ÚNAVA A CHRONICKÉ ÚNAVOVÉ STAVY

K chronickým stavům provázeným únavou patří mimo jiné chronický únavový syndrom, povirový (či obecně postinfekční) únavový syndrom, autoimunitní tyreoiditida a skupina moderních civilizačních nemocí, např. syndrom mnohočetné chemické přecitlivělosti, choroby „nemocných interiérů“, fibromyalgie, ale také syndrom války v Perském zálivu. Tyto syndromy obvykle vyvolávají poměrně dlouhé potíže, obtížně se diagnostikují a špatně se ovlivňují a léčí. Tím představují velkou zátěž nejen pro nemocné, ale i pro jejich lékaře a pro celou společnost.

ÚNAVA A SYNDROM MNOHOCETNÉ CHEMICKÉ PRECITLIVELOSTI

K civilizačním chorobám tohoto druhu patří syndrom mnohočetné přecitlivělosti na chemické látky (multiple chemical sensitivity – MCS). Za vyvolávající příčinu MCS se považuje neadekvátní reaktivita organismu na chemické látky, znečištěnou potravu, vodu avenkovní životní prostředí. K těmto látkám patří pesticidy, deodoranty, cigaretový kouř, freony ze sprejů, parfémy a průmyslové exhalace. Mezi postiženými převažují ženy, které si stěžují na chronickou únavu, nově vzniklé bolesti hlavy, bolesti kloubů a sníženou výkonnost. Obtíže se obvykle zhoršují v pracovních dnech a ustupují po vyloučení z expozice, tj. při změně pracovního zařazení nebo pracoviště, případně bydliště.

ÚNAVA A CHOROBA NEMOCNÝCH INTERIÉRU

K dalším chronickým únavovým stavům patří choroba nemocných interiérů (sick building syndrome SBS). v případě SBS se uvažuje o nepříznivých vlivech suchého, nevětraného interiéru moderních staveb, případně v nich přítomných škodlivých chemických látek (např. radonu z tvárnic, formaldehydu z dřevotřísek) nebo mikroorganismů a jejich toxinů. Postižení si opět stěžují na snadnou unavitelnost, sníženou pracovní výkonnost, nedostatečně působící odpočinek, bolesti hlavy, podráždění sliznic dýchacích cest s chronickou rýmou, konjunktivitidou, bolestmi v krku a zahleněním.

ÚNAVA A SYNDROM FIBROMYALGIE

Vyvolávající moment vzniku fibromyalgie není znám, patrně se na něm významně podílí porucha spánku, především chybění jeho 4. stádia – části fáze non-REM. Pro tyto představy svědčí stesky nemocných na únavu a spánek, který nepřináší osvěžení, ale také vcelku dobrý efekt malých dávek antidepresiv, které prohlubují spánek a zmírňují bolesti, zatímco analgetika, např. nesteroidní antirevmatika, bývají zcela bez účinku.

Nemocní, mezi kterými opět vysoce převažují ženy, si vedle únavy stěžují na veliké bolesti nejrůznějších kloubů, úponů, šlach a jejich svalů, dále ztuhlost kloubů, úporné bolesti hlavy a především bolestivost přesně definovaných míst na pohmat a tlak. Právě snížený práh bolesti při tlaku na některá místa (tlak rukou nad kotníky, pod kolenními klouby, na výstupky pánevních kostí, na loketní klouby, a další) a zvýšená bolestivost při zmáčknutí kožní řasy patří u fibromyalgie k jediným diagnostickým nástrojům v rukou lékařů. Toto onemocnění není nikterak vzácné, např. v USA představuje 3.- 4. nejčastější příčinu obtíží, s nimiž se nemocní obracejí na revmatologa.

ÚNAVA A SYNDROM VÁLKY V PERSKÉM ZÁLIVU

Zvláštní chorobnou jednotkou, vymykající se naší běžné klinické praxi, avšak prakticky zcela totožnou s CFS, je syndrom války vPerském zálivu (PWS – Persian gulf war syndrome). Ukázalo se, že více než polovina amerických veteránů války v Zálivu z počátku roku 1991 si dodneška stěžuje na onemocnění charakterizované těžkou únavou a mnoha dalšími příznaky jako jsou bolesti hlavy, pálení sliznic, zvláště očních spojivek, bolesti kloubů, apod. Příčiny tohoto stavu jsou doposud neznámé, i když se mohou nalézat vpreventivně podaných lécích (vakcíny proti bojovým bakteriálním nákazám), expozici bojovým otravným plynům typu soman adioxin (jak prokazovala naše protichemická jednotka ve válce vZálivu), případně organofosfátovým pesticidům nebo exhalacím z hořících ropných polí. Hodně diskusí bylo vedeno na téma, zda se toto nové onemocnění více překrývá s CFS nebo MCS, a jakou roli v něm hraje prožitý stres a další psychologické aspekty. Nejnovější názory na mechanismy vzniku PWS přinášejí v poslední době američtí vědci.

Chemikálie, jimž byli vojáci vystaveni, mohly podle těchto představ způsobit změnu genetického uspořádání s uvolněním atypické RNA z buněk s aktivací imunitního systému, vedoucí k manifestaci nemoci. Někteří odborníci soudí, že uvedená zvláštní RNA se chová jako virus, který může způsobit nádor, autoimunitní poruchy nebo vrozené defekty u dětí. Ve světle těchto poznatků se zdá, že budou aplikovatelné i na další stavy s podivnými soubory příznaků včetně chronické únavy.

AUTOIMUNITNÍ TYREOIDITIDA

V poslední době se ukazuje, že i nejčastější autoimunitní onemocnění – postižení štítné žlázy autoimunitní tyreoiditidou se může v mnoha případech s CFS překrývat. Sami jsme prokázali, že nemocní přicházející k našemu vstupnímu vyšetření s podezřením na CFS mívají často prokazatelné autoprotilátky namířené proti štítné žláze, nejčastěji proti tyreoidální mikrosomální peroxidáze a proti tyreoglobulinu. Autoimunitní tyreoiditida postihuje 3-5 % lidí z celé populace (je tedy minimálně desetkrát častější než CFS), ženy převažují v poměru 3:1, obě jednotky se však překrývají jen částečně. Proti názoru, že CFS je součástí autoimunitní tyreoiditidy hovoří řada skutečností, např. že symptomatologie CFS je širší než klinický obraz autoimunitní tyreoiditidy. Hlavní však je klinická zkušenost, a ta ukazuje, že i po stabilizaci onemocnění štítné žlázy zůstává u nemocných CFS soubor příznaků bez větší změny.

SOUHRN

Všechny uvedené chorobné jednotky mají nejenom společný příznak velké únavy, ale společný je i výskyt dalších obtíží. Liší se pouze ve frekvenci a intenzitě jejich vyjádření. Je pravděpodobné, že vyvolávající nebo spouštěcí mechanismy mohou být jak u CFS, PWS, tak i dalších „nemocí 20. století“, společné. Lze říci, že jde o do jisté míry jednotné a nepřiměřené odpovědi lidského organismu na různé nadměrné nebo nežádoucí podněty. ÚNAVA A CHRONICKÝ ÚNAVOVÝ SYNDROM Nejvýznamnější jednotkou mezi „civilizačními“ únavovými stavy je chronický únavový syndrom. Nemoc, někdy ještě méně vhodně nazývaná jako syndrom chronické únavy a dodnes čekající na definitivní pojmenování, označujeme většinou mezinárodní zkratkou CFS (chronic fatigue syndrome).

Je možno se setkat i se zkratkou CFIDS, která je upřednostňována některými specialisty a americkými pacientskými sdruženími a vyjadřuje více představu výrazné úlohy imunitní poruchy při vzniku onemocnění (CFIDS – chronic fatigue and immune dysfunction syndrome). Ve Velké Británii, Kanadě a také Austrálii se dosud převážně používá zkratka ME, vyjadřující označení choroby jako myalgická encefalomyelitida. I v těchto zemích se však postupně označení ME opouští a přechází se dnes na pojmenování ME/CFS (neboť někteří soudí, že ME je podskupinou CFS, tak jako je migréna součástí skupiny bolestí hlavy).

ÚNAVA A CFS

CFS je syndrom, čili soubor příznaků a stesků, u kterého nebyla zatím určena jednoznačně příčina. Je to onemocnění, o jehož existenci se dlouho sváděly boje, onemocnění, jehož zařazení, byť je uznáno takovými autoritami jako je Světová zdravotnická organizace (WHO) nebo Centrum pro kontrolu nemocí (CDC) v USA, je stále ještě předmětem diskuzí a tahanic. Pohybuje se mezi psychickými poruchami na jedné straně a mezi poruchami imunity ainfekcemi na straně druhé.

PŘÍZNAKY

Základní, charakteristickou a naprosto nezbytnou podmínkou CFS je únava. Není to však obyčejná, běžná únava, jak jsme si již přiblížili, je to chronická únava, nepopsatelná, nezměrná, spojená s hlubokým vyčerpáním, ohromným poklesem výkonnosti a naprostou ztrátou výdrže. Byla to paní Sylva H., která se mi tehdy, před mnoha lety, poprvé snažila přiblížit, co cítí: „Víte, pane doktore, je to pocit, jako bych byla loutkou, která sedí někde v koutku, pak ji zvednou, někam s ní posunou, ruce anohy jí zvedají pomocí provázků. Jenomže tak to bylo na začátku, teď mám, pane doktore, pocit, že sedím v koutku a nemůžu se ani pohnout, protože mi ty provázky přestřihli…“ Únava není ovšem jediným problémem CFS. Nemocného současně trápí celá řada dalších obtíží. Patří k nim lehce zvýšené teploty, obvykle to není žádná horečka, ale jen subfebrilie, které obvykle nepřesahují °C.

Teploty trvají prakticky neustále a zvyšují se po sebemenší tělesné nebo duševní námaze. Dále se vyskytuje dlouhodobé škrábání a bolesti v krku, zvětšení a citlivost mízních uzlin, obvykle na krku za kývači, bolesti svalů, a to spontánní i při pohmatu, bolesti hlavy, nejčastěji v čele či za očima, otoky a bolesti malých i velkých kloubů, poruchy spánku, deprese a další neurologické a psychické změny – světloplachost, špatná koncentrace, porucha krátkodobé paměti a vštípivosti nových poznatků, poruchy vidění, předrážděnost, napětí, pocit vnitřního neklidu a úzkosti. CFS může trvat několik měsíců i dlouhou řadu let, může mít průběh vcelku snesitelný, avšak může probíhat i pod obrazem trvale invalidizujícího onemocnění. Přesto, že byla vyslovena řada teorií, etiopatogeneze tohoto onemocnění je dosud obestřena tajemstvím a přestože byl vyzkoušen obsáhlý seznam léků a léčebných postupů, účinná léčba není dosud známa.

HISTORIE

CFS je považován za civilizacní „nemoc 20. století“, a velký zájem vedy a medicíny vyvolal poprvé až v prubehu 80. let, lidé jím však trpeli nepochybne už v minulosti. Je k dispozici rada popisu obdobných stavu z 19. století (pravdepodobne jím trpela i Florence Nightingaleová, významná anglická predstavitelka zdravotnictví a ošetrovatelství), kdy byly obdobné stavy oznacovány jako neurastenie, a existují zprávy ješte starší.

Nemocní tehdy uvádeli svalovou a pohybovou únavu, vycerpání a slabost, bolesti v zádech, zvýšení telesné teploty a problémy s krevním obehem. Tyto stavy byly provázeny nespavostí, ztrátou koncentrace, podráždeností a depresivitou. Vzácné nebyly ani zažívací obtíže, bolesti hlavy a mdloby. V této souvislosti si jiste vzpomeneme na užívání ruzných cichacích solí a cpavku.

EPIDEMIE

Od pocátku našeho století byly zaznamenávány jak ojedinelé prípady, tak i ruzne velké epidemie (Los Angeles 1934, Island 1948, Švýcarsko ve 40. letech, Royal Free Hospital v Londýne, 1955). Zatím poslední vetší epidemie byla zaznamenána v roce 1984 v nevadském mestecku Incline Village na brehu jezera Tahoe, která konecne vyvolala odpovídající zájem príslušných institucí. K nárustu tohoto zájmu prispela i jistá podobnost s pandemií AIDS. Výsledkem zkoumání celého problému byla zpráva odborníku z Centra pro kontrolu nemocí v Atlante, vedených Garry P. Holmesem, uverejnená v breznu 1988. Byla urcena kriteria, která – pokud budou naplnena – mohou vést k diagnóze CFS. Tato diagnostická kriteria mela být zvlášte pomuckou k vymezení CFS proti jiným onemocnením. Diagnostická kriteria CFS byla od té doby mnohokrát citována a jsou podle vedoucího celé skupiny oznacována jako Holmesova kriteria.

HOLMESOVA KRITERIA

• Hlavní kritéria
  • únava, snadná unavitelnost, výkonnost menší než 50 %, trvání min. 6 mesícu
  • vyloucení jiných možných prícin
• Vedlejší kritéria
  • Příznaky:
    • subfebrilie, zimnice
    • bolesti v krku
    • bolestivé a zvetšené krcní nebo axilární uzliny
    • povšechná svalová slabost
    • myalgie
    • zhoršení únavy po záteži
    • bolesti hlavy
    • artralgie bez otoku a zarudnutí
    • neuropsychické obtíže – fotofobie, skotomy, poruchy pameti, koncentrace a myšlení, deprese
    • poruchy spánku
    • náhlý vznik obtíží
  • Fyzikální nálezy:
    • subfebrilie
    • chronická faryngitida
    • zvetšené nebo bolestivé uzliny

HOLMESOVA KRITERIA

Hlavními, nezbytnými kritérii pro diagnózu CFS jsou podle Holmese:

1. únava, trvající déle než 6 mesícu a snižující aktivitu postižené osoby o 50 % a

2. vyloucení jiných somatických nebo psychických stavu, které by mohly príznakový soubor vyvolávat.

K tomu, aby mohla být stanovena diagnóza CFS je nutné, aby byla splnena ješte vedlejší kriteria, tzn. aby si nemocný stežoval ješte na 8 z 11 príznaku, nebo 6 z techto 11 príznaku a zároven aby byly prítomny 2 ze 3 objektivních, lékarem overitelných nálezu.

Patrne již samotným autorum bylo jasné, že takto stanovená kritéria jsou postavena velmi prísne, a že méne vyhranené nebo mírneji probíhající prípady budou touto definicí vylouceny. Tyto i další výhrady vedly k tomu, že se odborníci z Centra pro kontrolu nemocí (CDC) a Národních ústavu zdraví (NIH) v USA spojili s odborníky z dalších zemí (Velké Británie, Kanady, Austrálie, Nizozemí a Itálie), aby pod vedením Keiji Fukudy predložili upravená kriteria pro stanovení diagnózy CFS. Soucasne byl navržen i diagnostický algoritmus, cili návod jednotlivých kroku pro urcení nebo vyloucení CFS.

FUKUDOVA KRITERIA

1. Únava trvající více než 6 mesícu

2. Subjektivní príznaky

• Zhoršení pameti nebo koncentrace
• Bolesti v krku
• Bolestivé lymfatické uzliny
• Bolesti svalu
• Bolesti kloubu
• Bolesti hlavy
• Neosvežující spánek
• Neurologické a psychické obtíže
• Zhoršení únavy po námaze

FUKUDOVA KRITERIA

Tato volnejší definice vedle stanovení termínu idiopatické chronické únavy (kde není známa prícina) a chronické únavy vysvetlené výše charakterizuje CFS jako:

1. Klinicky zhodnocenou, nevysvetlenou chronickou únavu (tedy trvající déle než 6 mesícu), trvalou nebo se stále vracející, nove se objevivší, nebo s urcitelným zacátkem (únava tedy není celoživotní). Tato únava není dusledkem telesné záteže, není významne ovlivnena odpocinkem a vede k podstatnému omezení dríve dosahované úrovne výkonnosti zamestnání nebo vzdelávání a v sociálních nebo osobních aktivitách.

Další podmínkou je:

2. Soucasný výskyt 4 a více subjektivních príznaku, pretrvávajících po dobu 6 a více po sobe jdoucích mesícu a nepredcházejí manifestaci únavy: subjektivne vnímané významné zhoršení krátkodobé pameti nebo koncentrace, podstatne omezující úroven drívejších schopností; bolesti v krku; bolestivé krcní nebo axilární lymfatické uzliny; bolesti svalu; bolesti více kloubu obvykle bez jejich otoku nebo zarudnutí; bolesti hlavy, mající jiný charakter a intenzitu než dríve; spánek neprinášející osvežení; vycerpání po fyzické záteži, které pretrvává déle než 24 hod.

Diagnostická kritéria Fukudova z roku 1994 jsou platná doposud, nahradila Holmesova kriteria, i když tato jsou nekterými lékari a badateli uprednostnována pro svuj restriktivnejší charakter. Vedle Holmesových kritérií jsou používána i jakási národní kritéria pro CFS, jako napr. definice australská z roku 1990 a podobne i tzv. Oxfordská definice z roku 1991, sloužící k diagnostice CFS/ME ve Velké Británii.

Tyto definice zminují ješte povirový (postinfekcní) únavový syndrom (PVFS) jako podjednotku CFS s jednoznacne prokázanou infekcí na zacátku obtíží (klinicky i laboratorne). Zatím poslední souhrnné stanovisko vychází ze zprávy spolecné pracovní skupiny trí britských Královských odborných spolecností – internistické, psychiatrické a všeobecného lékarství, vedené profesorem Leslie Turnbergem z roku 1996, cástecne doplnené v r. 1997. Tato zpráva doporucuje mimo jiné po více než 40 letech zmenit název myalgické encefalomyelitidy na CFS. V soucasné dobe jsme ve Velké Británii a Austrálii svedky vytvárení nových návodu a doporucených postupu k lécbe CFS, a to na vládní úrovni.

VÝSKYT CFS

Dnes je tedy jisté, že CFS existuje. Postihuje prevážne ženy, nejcasteji ve veku 25 – 45 let, i když postiženi mohou být i muži a vzácne také deti. Proti drívejším názorum, že obetmi se stávají mladí príslušníci strední trídy (tzv. yuppies), je dnes jisté, že mezi nemocnými CFS jsou lidé všech etnických, socioekonomických a vekových skupin. Stále se domníváme, že prevažují lidé s velkým smyslem pro povinnost a odpovednost, lidé pecliví, zodpovední a citliví, kterí jsou zvyklí podávat maximální výkon, neumejí nebo nemohou odpocívat a prepínají své síly.

Nejsou to tedy lidé od prírody líní, pohodlní, kterí by si hledali pro svou slabost ospravedlnení. Naopak, jde o lidi pracovité a mnohdy ambiciózní, kterí se jen težko vyrovnávají se svým novým znevýhodnením. Nedávno me na doporucení známé lékarky navštívila mladá žena, která pracuje v zodpovedné manažerské funkci u významné zahranicní firmy. Naprostou samozrejmostí pro ni bylo pracovat šest dní v týdnu 10 – 12 hodin denne. Všem byla ve firme príkladem a táhla celý kolektiv podrízených.

To vše až do prosince roku 98, kdy prechodila jakousi chripku, možná však také neúplne vyjádrenou infekcní mononukleózu, kterou nedlouho predtím prodelal její manžel. Že není neco v porádku, si uvedomila až pocátkem ledna 99, kdy ji prepadla veliká únava, vycerpání, celková slabost, objevily se zvýšené teploty, bolesti svalu, nepredstavitelná ospalost, naprostá ztráta koncentrace myšlenek, pameti. Chtíc nechtíc musela na neschopenku, využívala nejaká antibiotika, ležela doma, spala denne 20 hodin a stejne „byla k nicemu“. Vzhledem k tomu, že její stav se nedal vysvetlit žádným patologickým nálezem ani v krvi ani na rentgenu ci sonografii, zacali jsme uvažovat o CFS, respektive o povirovém únavovém syndromu.

Údaje o výskytu CFS v populaci jsou stále velmi nepresné, vycházejí z odhadu podle nekolika epidemiologických studií provedených v USA a Austrálii. Výsledky techto studií se co do výskytu predpokládaných nemocných velmi liší: odhady se pohybují mezi 7 – 38 nemocnými na 100 000 obyvatel. Jiné údaje práve z USA hovorí o 1,5 milionu nemocných, ve Velké Británii se odhaduje jejich pocet na 150 – 200 tisíc. Podle jiných soudu se odhaduje pocet až na 0,5 % populace.

Ani u nás není situace uspokojive zmapovaná, lze pouze odhadnout, že v Ceské republice je až nekolik desítek tisíc nemocných s CFS. PRUBEH CFS Prubeh onemocnení není jednoznacný a jen težko jej lze predem odhadnout. Nekterí nemocní se zcela vylécí, u jiných onemocnení probíhá vlnovite se strídáním období relativního zdraví a zhoršení; u cásti nemocných se stav postupne trvale zhoršuje.

PŘÍČINY

V prubehu více než dvaceti let byly vysloveny desítky teorií, nekteré byly popreny, jiné zustávají stále ve hre. Navíc stále pricházejí nové a nové zprávy z vedeckých laboratorí celého sveta. Mezi nejpravdepodobnejšími predstavami o prícine CFS stále zustávají teorie infekcní, úzce spojená s predstavou o primární imunitní poruše a predstava o prvotním postižení centrální nervové soustavy. Nad temito teoriemi se zastavíme podrobneji, nekteré další zmíníme jen okrajove.

INFEKČNÍ PŮVODCE

K úvahám o infekcním puvodu CFS vedla lékare cetná historická pozorování malých epidemií a výskyt vetšího poctu prípadu v jednotlivých rodinách, ve školách nebo na pracovištích. Na infekcní puvod by mohl poukazovat i casto náhlý zacátek obtíží, obvykle nasedající na jakési blíže neurcené horecnaté onemocnení. První podezrení padlo na herpetické viry, zvlášte virus Epsteina a Barrové, dobre známý EBV. Pozdeji byla predpokládána aktivní infekce dalšími herpetickými viry. Tech je známo v lidské patologii minimálne osm, mezi nimi vedle EBV mohou hrát nepríznivou roli i cytomegalovirus (CMV), ohrožující nenarozené deti a nemocné s težkými imunodeficity, dále virus herpes simplex, vyvolávající u jakkoliv oslabených jedincu opary, nejcasteji rtu a kolem úst, ale i opary genitálu.

Velké „nadeje“ co do príciny CFS byly vkládány do lidského herpetického viru 6 (HHV-6). Vedle herpetických viru se zvažovala úcast spalnickového viru, nekterých enteroviru (Coxackie A a B) nebo retroviru. V posledních nekolika letech se objevily práce, svedcící o tom, že v krvi nemocných s CFS se nalézají casteji protilátky proti viru, zpusobujícímu Bornskou nemoc (BDV), onemocnení doposud známé pouze ve veterinární medicíne. U nekterých domácích zvírat vyvolává BDV nezvratné poškození mozku, u cloveka se usuzuje na možné souvislosti s nekterými, prevážne psychickými poruchami.

Zcela pochopitelne se uvažovalo také o dosud neznámém viru. Novodobým „lovcum mikrobu“ se podarilo predložit nekolik nových adeptu z rad jak DNA, tak RNA viru. Mezi bakteriemi se nejcasteji uvádí puvodce lymské boreliózy, Borrelia burgdorferi, i když spíše než prímé pusobení bakterie se predpokládalo sekundární bakterií vyvolané imunopatologické pusobení. Podobné klinické obrazy jako CFS mohou provázet i parazitární onemocnení, pusobená prvoky (toxoplazmóza) nebo cervy (tkánová toxokaróza).

Vzpomínám si v této souvislosti na nemocného, který se náhodne nakazil škrkavkami a u nehož byla prokázána tkánová toxokaróza. Trebaže byl rádne a opakovane odpovídajícím zpusobem lécen, dostavil se do naší ordinace s tím, že pro výrazné obtíže musel ukoncit své podnikání. Stežoval si na velikou únavu, bolesti kloubu a svalu, mel zvýšenou teplotu a bolesti v krku. (Možná se ptáte, jaký že rozdíl proti CFS? Odpoved je jednoduchá – byla známa prícina.) Úpravu jeho neutešeného stavu prinesla až komplexní imunomodulacní lécba a celkove posilující lécba. Dnes je nemocný zcela bez problému a dochází jen na obcasné kontroly. Vrátil se nejen ke své nárocné práci, ale prožívá se svou rodinou i každodenní radosti.

I když bylo uvažováno o nejruznejších mikroorganismech, jednoznacná souvislost CFS nebyla prokázána s žádným z nich, naopak prevažuje názor, že aktivace chronických virových infekcí (EBV, CMV) predstavuje spíše následek a pruvodní jev onemocnení, charakterizovaného poruchou imunologického dohledu.

IMUNITNÍ PORUCHA

Soucasný výzkum potvrdil to, co se dlouho predpokládalo, totiž významnou spoluúcast poruchy imunity na rozvoji onemocnení. Presná povaha této jiste komplexní a nespecifické poruchy není dosud plne objasnena. Nejcasteji je prokazováno zvýšení poctu CD8+ T lymfocytu, vetšinou vyjadrujících na svém povrchu znaky aktivace, a snížení funkce NK bunek, tzv. prirozených zabíjecu, zodpovedných za dohled nad bunkami napadenými viry nebo zmenenými nádorovým bujením. Nekolik prací prokázalo u nemocných CFS zvýšené koncentrace cirkulujících imunokomplexu a protilátek izotypu IgG, jiné spíše castejší prítomnost ruzných autoprotilátek.

Velký duraz je v soucasnosti venován zkoumání odlišností v cytokinové síti. Pro roli neúcinne aktivovaného imunitního systému u nemocných CFS s predpokládanou chronickou virovou infekcí hovorí i nálezy poruchy regulace nitrobunecného protivirového systému 2-5A syntetáza/RNáza L. Nadejné výsledky tohoto výzkumu mají i praktické dopady. Podarilo se dokoncit práce na príprave bežneji dostupného diagnostického testu (Diagen), kterým budou vybíráni nemocní vhodní k další lécbe prípravkem Ampligen s možným príznivým ovlivnením klinického stavu a úpravou zminovaných odchylek.

STRES

Zákonitou soucástí vzniku a dalšího rozvoje CFS je nadmerný, špatne zvládaný stres. Stres, presahující schopnost adaptace je škodlivý i pro zdravý organismus. Bylo opakovane prokázáno, že stres sám o sobe oslabuje imunitní systém a zvyšuje náchylnost k infekcním chorobám, ale i nádorovým onemocnením. Fyzický, ale predevším ovšem emocní stres (ztráta blízkého cloveka, živelná katastrofa, fyzické pretežování, chirurgický zákrok, ztráta zamestnání, stehování…) casto predchází nebo prímo stojí na pocátku CFS, pozdeji zhoršuje jeho prubeh a nezrídka se podílí na nových vzplanutích již stabilizovaného onemocnení.

Vzpomenme, jaký nepríznivý dopad na zdravotní stav našich postižených spoluobcanu mely nedávné katastrofální povodne, nekolik z nich je i v naší péci. Kolik nemocných s CFS má v predchorobí nárocnou stavbu rodinného domku, rozvody a pocity beznadeje po ztráte zamestnání. At tak nebo onak, vždy se snažíme nemocným doporucovat v maximální možné míre omezovat dopady stresu na jejich organismus.

PORUCHA CNS

Vzhledem k tomu, že mnohé z príznaku CFS jako je zhoršení pameti a koncentrace, porucha rovnováhy, spánková porucha, parestézie, svalové bolesti a slabosti vcetne únavy upomínají na neurologické postižení, nelze se divit, že predstava o poruše CNS jako prvotní prícine CFS má radu zastáncu. Jedna ze zajímavých teorií predpokládá infekcní postižení aktivacního systému mozku, vycházejícího z prodloužené míchy (ARAS).

Tyto predstavy byly podporeny experimentálními studiemi prokazujícími, že poškození ARAS vede ke zmenám spánkového rytmu, k ospalosti a apatii. Lze je uspokojive dát do souvislosti s nálezy pri vyšetrení magnetickou rezonancí (MR), kdy byly u nemocných CFS prokázány diskrétní zmeny (drobné, jasné skvrny) mozkového kmene a subkortikálních oblastí. Pozitronová emisní tomografie (PET), což je postup ješte lépe zobrazující zmeny prokrvení mozku a také poruchy metabolismu mozkových bunek, svedcí pro snížené prokrvení urcitých oblastí CNS.

Tyto zmeny však nejsou pro CFS specifické. Obdobné zmeny ARAS jako u nemocných CFS byly popsány i u pacientu s chronickou únavou po poliomyelitide a s roztroušenou sklerózou. U techto onemocnení je ovšem stejne jako u CFS výrazná únava neodmyslitelným steskem.

PORUCHA OSY HHN

Další predstava o poruše CNS vychází z odlišností osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny (HHN). Ukazuje se, že porucha tvorby neurotransmiteru a hormonu této osy muže vést k celé rade onemocnení a poruch. Pri CFS se prokazuje snížení sekrece hypotalamového CRH a zejména v kure nadledvin tvoreného steroidu kortizolu. Není vylouceno, že práve snížená koncentrace kortizolu je zodpovedná za radu projevu CFS, vcetne sklonu k autoimunitním reakcím, snížené odolnosti vuci stresu, atd.

NÍZKÝ KREVNÍ TLAK

Centrálního puvodu, tedy opet související s CNS, muže být i další, nemocnými casto zminovaná zmena – velice nízký krevní tlak. Neznamená to samozrejme, že by všichni lidé s nízkým tlakem museli mít CFS! Presto je jisté, že nízké hodnoty krevního tlaku mohou prispívat k projevum CFS (únava, slabost, poruchy videní, závrate, poruchy pameti, orientace a koncentrace…). V posledních letech se hodne diskutují nálezy poruchy nervové regulace krevního tlaku. Zdá se, že zvýšením príjmu tekutin a soli, která tekutiny váže v organismu, a také použitím léku ovlivnujících zmenenou reaktivitu cév (betablokátory) nebo snižujících vylucování soli (mineralokortikoidy), by bylo možné odstranit alespon cást nepríjemných príznaku CFS.

PORUCHY SPÁNKU

Soucástí uvažovaných poruch souvisejících s CNS je zmena kvality spánku. Lidé, kterí doposud nevedeli co je to nespavost, najednou hovorí o problémech s usínáním a zvlášte pak s opakovaným nocním probouzením. A jiní, kterým doposud stacilo jen 5-6 hodin spánku, stráví na lužku 10-12 hodin a presto vstávají bez pocitu osvežení. Nekteré studie prokázaly, že nekteré produkty imunitních bunek, cytokiny (napr. interleukin-1) zasahují do regulace spánku. Na druhou stranu se ví, že spánek a hlavne jeho non-REM fáze má pozitivní vliv na imunitní funkce. Tyto skutecnosti tedy ukazují na propojení imunitního systému a CNS, pri regulaci spánku. Porucha spánku charakterizovaná zmenami non-REM fáze, bývá považována za typický nález u nemocných se stavy, provázenými težkou únavou.

SOUHRN

Jako nejpravdepodobnejší prícina CFS se v soucasné dobe zdá nejaká, zatím blíže nespecifikované infekce, která vyvolává komplexní imunitní poruchu a soucasne diskrétní poškození CNS. Temito zmenami, za úcasti stresu a patrne pretrvávající infekce se roztácí zacarovaný kruh, dávající za vznik dalším a dalším poruchám.

ÚNAVA – CO JE TŘEBA VYLOUČIT

Podrobné internistické vyšetrení je treba zamerit na vyloucení infekcní mononukleózy, nedostatku cervených krvinek, chybení vitaminu a duležitých prvku (napr. vitaminu skupiny B, železa, horcíku, selenu), roztroušenou mozkomíšní sklerózu, lymeskou boreliózu, hypotyreózu, autoimunitní tyreoiditidu, tzv. systémová autoagresivní onemocnení a závažná postižení ci dokonce selhávání funkce životne duležitých orgánu – srdce, jater a ledvin. Musíme vyloucit i chronické infekce, zhoubné nádory, a také alkoholismus ci jinou drogovou závislost.

DOPORUČENÁ VYŠETŘENÍ

Nemocný s chronickou únavou bude jiste kompletne vyšetren, obvykle nejprve praktickým lékarem. Samozrejmostí je podrobná anamnéza zamerená na možné vyvolávající a zhoršující príciny a peclivé fyzikální vyšetrení. Kontrola telesné hmotnosti, krevního tlaku a telesné teploty je podmínkou. Vznikne-li podezrení na komplikace nebo k vyloucení jiných onemocnení bude provedeno EKG a RTG vyšetrení hrudníku, sedimentace erytrocytu, krevní obraz se stanovením diferenciálního rozpoctu leukocytu, biochemické vyšetrení jaterních enzymu, základních minerálu, urey, kreatininu a testu funkce štítné žlázy, samozrejmostí je chemické vyšetrení moci a mikroskopické vyšetrení mocového sedimentu.

V indikovaných prípadech s podezrením na CFS je celkové vyšetrení treba doplnit imunologickým laboratorním vyšetrením – imunoglobuliny kvantitativne, imunoelektroforéza krevního séra, jednotlivé složky a aktivita komplementu, cirkulující imunokomplexy, autoprotilátky, C-reaktivní protein, ASLO a Latex, subpopulace T lymfocytu a B lymfocyty, protilátky proti EBV, CMV, HSV a HIV. Vzhledem k stále castejšímu výskytu autoimunitní tyreoiditidy je vyšetrení vhodné doplnit o stanovení specifických autoprotilátek. I z tohoto výctu vyplývá potreba spolupráce terénních lékaru se specializovanými pracovišti.

LÉČBA ÚNAVY

Únava je, jak jsme již v úvodu vysvetlili, príznak, který dává signál o tom, že neco není v organismu v porádku. Proto, pokud se únava objeví, meli bychom nejprve pátrat po její prícine a pokusit se ji rešit. Nezbytný je ovšem komplexní prístup k pacientovi; tzn. že každého nemocného je nutné videt jako celek a jako celkovou poruchu rešit i jeho onemocnení. Lécebný postup nemuže být tudíž pro všechny nemocné stejný, je nezbytné ke každému z nich pristupovat individuálne. Sami však mužeme využít nekterých známých postupu k odstranení nebo alespon zmírnení únavy. Prvním, po cem vetšinou sáhneme, pokud pocitujeme únavu nebo vycerpání, je obvykle káva, nebo jiné osvežující nápoje obsahující kofein. Podle nekterých názoru však existují vhodnejší zdroje kofeinu než káva, nebot káva obsahuje minimálne tri látky príbuzné opiátum, což vysvetluje castý pocit útlumu po pití kávy. Tyto látky jsou nejenom zodpovedné za snížení stimulacního efektu kofeinu prítomného v káve, ale možná i za vznik závislosti na káve.

GUARANA

Lepší a déletrvající stimulacní efekt získáme s použitím guarany, výtažku z plodu jihoamerické liány paulinie nápojné (Paullinia cupana), pocházející z pralesu pri brezích Amazonky a Orinoka. Má zcela minimální nežádoucí vedlejší úcinky na žaludek a kardiovaskulární systém. K dalším zdrojum kofeinu patrí vedle guarany i cerný nebo ješte lépe zelený caj, obsahující navíc úcinné antioxidacní flavonoidy a také jihoamerický caj yerba maté, které postrádají vetšinu nežádoucích úcinku kávy. Urcitou alternativu k odstranení krátkodobé únavy predstavují také energetické nápoje s obsahem kofeinu nebo guarany. Mnohé z nich jsou obohaceny príznive pusobícími minerály, vitaminy a dalšími prírodními látkami, napr. aminokyselinami, cholinem nebo L-karnitinem.

PIRACETAM

Velmi významnou látkou, která se stala základem skupiny tzv. nootropních látek je piracetam. Piracetam je s úspechem užíván ke zlepšení psychické výkonnosti, k odstranení únavy a vycerpání, k podpore mozkové cinnosti u nemocných pri lehké mozkové dysfunkci, pri Alzheimerove chorobe, pri senilní a alkoholické demenci, k lécbe následku iktu a hypoxickém postižení mozku, apod. Piracetam vetšinou podáváme v dávce 800 – 1600 mg denne, i když v indikovaných prípadech muže být dávka podstatne vyšší.

UBICHINON

Ubichinon, cili koenzym Q10, patrí k nejduležitejším biologicky aktivním látkám a jako takový pusobí v mitochondriích pri uvolnování nitrobunecné energie z jednotlivých živin. Ubichinon tak hraje významnou roli pri tvorbe základního zdroje energie, adenozintrifosfátu (ATP). Soucasne patrí k nejúcinnejším antioxidacním látkám, pusobícím proti vysoce reaktivním volným kyslíkovým radikálum. Ubichinon je úcinný v prevenci postižení mozku pri hypoxii; v laboratorních testech prokazatelne prodlužoval délku života laboratorních zvírat. U lidí zvyšuje hladiny serotoninu, nezbytného neurotransmiteru, snižuje pocity únavy a zlepšuje mentální funkce. Velmi pozitivne se uplatnuje i v metabolismu svalových bunek myokardu pri kardiomyopatiích ci ischemické chorobe srdecní a také pri zmenách prícne pruhovaného svalstva pri CFS. Denní lécebná dávka ubichinonu se pohybuje mezi 30 – 100 mg.

L-KARNITIN

Karnitin je prirozene se vyskytující látka, která predstavuje nezbytnou soucást retezce, jímž se v mitochondriích tvorí v bunecném metabolismu energie. Neprekvapuje tedy, že byla vyslovena domnenka, zda za celým problémem s CFS nestojí jeho nedostatek. Potraviny živocišného puvodu obsahují vetšinou dostatecné množství karnitinu, organismus si však za normálních okolností vytvárí i vlastní karnitin z aminokyselin lysinu a methioninu za úcasti vitaminu C a dalších látek.

LÉČEBNÁ KÚRA

Doporucujeme podávat ubichinon v kombinaci s energeticky bohatými substráty, které si navíc telo nedokáže samo vytvorit. Patrí mezi ne zvlášte esenciální mastné kyseliny (omega-6 mastné kyseliny, gama linolenová kyselina – GLA). K jejich zdrojum patrí rybí tuk (který však ne všem chutná) a olej ze semen pupalky dvouleté (Oenothera biennis). Pupalkový olej je prenášen pres mitochondriální membránu k ubichinonu pomocí tretí soucásti tohoto lécebného komplexu – karnitinu. V praxi se nám tedy velmi osvedcila lécebná kúra, kombinující ubichinon spolu s pupalkovým olejem a Lkarnitinem.

LÉČBA INFEKCE

Pokud pripustíme, že nekteré prípady chronických únavových stavu (CFS, PVFS, PWS) mohou souviset s virovými nebo bakteriálními infekcemi, meli bychom správne volat po jejich cílené lécbe. Pokud máme podezrení nebo na základe provedených vyšetrení dokonce jistotu o puvodci zvýšených teplot, únavy a dalších obtíží, pak bude lécebný postup podstatne jednodušší než lécba „na slepo“. Pokud se prokáže lokalizovaný bakteriální zánet napr. ve vedlejších nosních dutinách, na korenech infikovaných zubu, ve žlucníku nebo u žen v malé pánvi, pripadá na prvním míste do úvahy snaha o radikálním odstranení infekce za použití punkce, extrakce nebo dokonce operace.

Chirurgický výkon je dobré doplnit v nekterých prípadech antibiotickou lécbou, která sama o sobe nemívá potrebný efekt. Je to zpusobeno tím, že do chronickým zánetem zmenených ložisek pronikají antibiotika velmi špatne. Jejich prunik do ložisek lze podporit bud soucasným podáním bakteriálních imunomodulátoru nebo prípravku systémové enzymoterapie. Pokud predpokládáme virovou infekci, máme lécebné možnosti více omezeny. K dispozici jsou pouze léky pusobící proti oparovému viru (herpes simplex virus) a viru vyvolávajícímu plané neštovice a pásový opar (varicella-zoster virus), z nichž je nejdéle v užívání acyklovir. Ostatní látky úcinné proti CMV nebo HIV nejsou urceny pro bežnou klinickou praxi.

LÉČBA IMUNITNÍ PORUCHY

Pokud jsou chronické únavové stavy provázeny zmenami v imunitním stavu, je na míste zvážit použití imunomodulacních postupu, upravujících funkce imunitního systému. Príznivé zkušenosti jsme získali s podáváním injekcí gamaglobulinu Norga nitrosvalove. Efekt je možné ocekávat zvlášte u nemocných se sníženou koncentrací imunoglobulinu izotypu IgG, avšak až po delší dobe, obvykle po 10 – týdenní kúre. K velmi úcinným lékum patrí také metisoprinol, který vedle imunomodulacního efektu vykazuje i neprímé protivirové pusobení, dále bakteriální imunomodulátory, které je vhodné u chronických zánetu zpocátku kombinovat s antibiotikem.

Úcinný je i transfer faktor, získaný z leukocytu a thymostimulin, pripravovaný z telecích brzlíku. Dobrou zkušenost jsme získali i s lécbou levamizolem, zvlášte u nemocných s chronickou lymskou boreliózou, toxoplazmózou nebo tkánovou toxokarózou. U rady nemocných s rozvinutou lymskou boreliózou se nám podarilo stabilizovat a v nekolika prípadech i výrazne zlepšit jejich stav kombinovanou lécbou protiinfekcní a imunomodulacní. Je totiž nutno si uvedomit, že v nekterých prípadech je baktérie záludne skrytá pred obrannými mechanismy organismu a proto pouze lécba aktivující imunitní systém dokáže v kombinaci s antibiotiky úspešne lécit zdánlive nerešitelné prubehy chronické boreliózy. Lécba imunomodulacními preparáty bývá nekdy zpocátku provázena paradoxním zvýraznením zánetlivých projevu, což je treba chápat jako príznivé znamení.

Je totiž zrejmé, že zánet je nejúcinnejší obranou organismu, kterou se muže vyporádat s chronickou infekcí. Zvýšenou teplotu a další nepríjemné projevy aktivace zánetu mužeme v prípade potreby tlumit paracetamolem, ibuprofenem nebo noveji selektivnejšími antipyretiky a nesteroidními antirevmatiky. Zkoušeny jsou i další léky, zasahující do imunitních a jiných biologických reakcí – jako napr. již témer deset let diskutovaný Ampligen. Ampligen je specifická forma upravené dvouvláknové ribonukleové kyseliny (dsRNA), vykazující imunomodulacní a protivirové aktivity. Ampligen reguluje dva enzymatické nitrobunecné systémy: již zmínený systém 2-5A syntetáza/RNázaL a systém proteinkinázy P68. Ampligen je zkoušen u nemocných s AIDS a také s CFS. Podle predbežných hodnocení se zdá, že výsledky v lécbe CFS jsou velmi nadejné, avšak u nás zatím není k dispozici.

GLUKOKORTIKOIDY

Je treba zduraznit, že všechny imunomodulacní látky jsou kontraindikovány u nemocných s podezrením nebo dokonce již sledovaných pro autoimunitní onemocnení! Temto nemocným, pokud nejsou jinak léceni nebo tem, u nichž jsou prítomny nepríjemné imunokomplexové projevy (bolesti svalu a kloubu) se príležitostne podávají malé dávky prednisonu nebo modernejšího metylprednisolonu. Druhým duvodem k podávání glukokortikoidu muže být již zmínené zjištení, že u nemocných s CFS je prokazatelné snížení plazmatické koncentrace kortizolu, patrne jako projev nedostatecné aktivity osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Z techto duvodu jsou nekterými autory doporucovány dlouhodobe malé dávky hydrokortizonu. Teoreticky by však jiste byly vhodnejší cílenejší zásahy na vyšších úrovních kaskády hypotalamus – hypofýza – nadledviny.

ENZYMOTERAPIE

Urcitou alternativu k lécbe kortikoidy, která je zatížena mnoha riziky, predstavuje naprosto bezpecná lécba preparáty systémové enzymoterapie (SET). Tato lécebná metoda spocívá v systémovém pusobení perorálne podávaných kombinací proteolytických enzymu (bromelainu, trypsinu, chymotrypsinu, papainu) a dalších látek (rutinu), schopných príznivým zpusobem zasahovat do mnohých biologických a také imunitních reakcí. Enzymové preparáty mají i urcitý protivirový úcinek (napr. v lécbe herpes zoster se vyrovnají acykloviru), ale hlavne zánet optimalizující úcinek, který se významne osvedcil u rady nemocných.

Enzymy projevují i „imunonormalizacní“ pusobení – dovedou posílit oslabenou imunitu a omezit imunopatologické reakce. Dokážou totiž rozkládat imunokomplexy a dokonce je i uvolnovat z tkánové vazby. Bylo prokázáno, že preparáty SET podstatným zpusobem potencují i efekt soucasne podaných antibiotik, zvlášte usnadnením jejich pruniku do zánetlivých ložisek. Príznivý efekt byl zaznamenán u nemocných s chronickými zánety vedlejších nosních dutin, se zánety gynekologickými a urologickými.

ECHINACEA

Pozitivní imunomodulacní efekt, zejména stimulace fagocytózy, byl v rade testu prokázán i po podání dalších prírodních prípravku, napr. ze severoamerické rostliny trapatky nachové (Echinacea purpurea). V laboratorních testech byla po pridání extraktu z echinacey prokazována zvýšená aktivita NK bunek (prirozených zabíjecu). Významne posílena byla i další obranná linie, a to tzv. „na protilátkách závislá bunecná cytotoxicita“ (ADCC) proti bunkám napadeným viry, napr. HHV-6. Tyto i další laboratorní nálezy potvrzují pozitivní klinické zkušenosti s temito lécivy. Echinaceové kapky podáváme obvykle dlouhodobe v denní dávce 3×20 kapek a v prípade pocínajících príznaku virové infekce dávku zvyšujeme až na 3×50 kapek denne.

LÉCBA DOPADU STRESU

Práce a rodinné záležitosti kladou stále rostoucí požadavky na náš cas a energii. Nekteré názory hovorí o tom, že více než 50 % populace v rozvinutých zemích trpí únavou a subjektivne vnímaným nedostatkem energie. Stres, únava, snížená fyzická výkonnost a vycerpání se objevují, když telo i duch jsou zatežovány stresem nad hranici únosnosti.

ŽENŠEN

Prostredkem, který je v Cíne a jihovýchodní Asii užíván již více než 4000 let v lécbe a prevenci nejruznejších nemocí, je ženšen (Panax ginseng, C. A. Meyer). V posledních letech se prokazuje, že látky obsažené v ženšenu jsou významnými adaptogeny, cili netoxickými látkami, normalizujícími funkce organismu a zvyšujícími jeho odolnost vuci stresu. Nejvýznamnejší v klinické praxi je extrakt oznacovaný jako G115. Je zcela prírodním, standardizovaným výtažkem z nejkvalitnejšího bílého ženšenu, který byl v prubehu posledních 30 let dukladne klinicky testován. Podle výsledku klinických studií je zrejmé, že ženšen G115 prináší jednoduchý a efektivní zpusob, jak si doplnit chybející energii:

• Zvyšuje využití kyslíku bunkami, a tím umožnuje telu v prípade zvýšené potreby získat více energie.
• Zkracuje dobu nutnou pro regeneraci organismu po záteži stresující cinností.
• Redukuje únavu zpusobenou kyselinou mlécnou a umožnuje telu efektivneji využívat dostupné energetické rezervy.
• Pri zmírnování vlivu stresu pusobí prímo na centrální nervový systém.
• Zvyšuje pocet prirozených zabíjecu a stabilizuje imunitní systém

NENÍ ŽENŠEN JAKO ŽENŠEN

Panax ginseng, C. A. Meyer je považován za jediný druh ženšenu vhodný pro lékarské použití, nebot pouze tento druh v podobe extraktu G115 byl podroben klinickým testum. Úcinnost ženšenového výtažku G115 závisí na množství obsažených aktivních látek, kterých bylo zatím izolováno více než 200. Nejduležitejší je však obsah tzv. ginsenosidu, které jsou zodpovedné za vetšinu farmakologických vlastností ženšenu. Obsah jednotlivých ginsenosidu (kterých je nekolik desítek) závisí na druhu použitého ženšenu, na typu pudy a klimatických podmínkách, v kterých je ženšen pestován. K tomu, aby bylo zajišteno, že v každém balení extraktu G115 je stejný obsah úcinných látek, je nezbytnou standardizace. Ta spocívá v zajištení stejného obsahu osmi nejduležitejších ginsenosidu v každé dávce výtažku. Každá dávka obsahuje stejné množství aktivních látek a má stejný úcinek. Tím se liší prípravky s úcinnými látkami extraktu G115 od zcela anonymních výrobku s nejistým obsahem ženšenu.

G115 nemá okamžitý úcinek, avšak jeho pusobení je dlouhodobé. Vedecké výzkumy prokázaly, že optimálních úcinku bylo dosaženo po 6 až 8 týdenní kúre. Nejkratší kúra by mela trvat 2 až 4 týdny. Není návykový ani pri užívání po delší casové období Navíc bylo príslušnými autoritami stanoveno, že G115 nemá dopingový úcinek. Mohou jej tedy používat sportovci, dokonce bezprostredne pred startem. Navíc pusobí jako úcinná obrana proti volným radikálum, zkracuje cas nutný k odpocinku po fyzické únave, lécí nespavost a stupnuje sexuální výkonnost. Zlepšuje myšlení, koncentraci, pamet i schopnost ucení, stimuluje imunitní systém a zvyšuje odolnost proti nejruznejším škodlivinám. Ženšen, napr. extrakt G115 (je obsažen v prípravcích Ginsana a Geriavit) podáváme 100 – 200 mg denne, nejlépe po dobu 6-8 týdnu.

ELEUTEROKOK A SCHIZANDRA

Adaptogenní vlastnosti podobné ženšenu mají i úcinné látky obsažené v eleuterokoku (Eleutherococcus senticosus) a schizandre (Schizandra chinensis); na rozdíl od ženšenu však nejsou k dispozici standardizované prípravky. Dopady stresu na organismus budou dále príznive ovlivneny všemi antioxidacními prostredky, zvlášte rostlinnými flavonoidy, vitaminem E, vitaminem C, selenem a ubichinonem.

LÉČBA PORUCH CNS

Významnou látkou je cholin, prekurzor acetylcholinu, významného mozkového neurotransmiteru. K dosažení premeny na acetylcholin je nutné spolu s cholinem podávat i vitamin B5, kyselinu pantotenovou. Cholin zlepšuje pamet zvýšením acetylcholinu v mozku. Je k dispozici v ruzných formách, nejcasteji jako fosfatidyl cholin – lecitin. Fosfatidyl cholin predstavuje nezbytný zdroj pro stavbu bunecných membrán. Cholin i lecitin prokazují úcinnost u zdravých dobrovolníku v ruzných testech inteligence a pameti. Je zrejmé, že u nemocných s CFS muže prinést významný užitek. U dospelých se doporucuje obvykle 1200 mg lecitinu denne.

LÉČBA SPÁNKOVÉ PORUCHY

Dobrý spánek je nezbytnou podmínkou úcinného boje s únavou. Spánek navíc predstavuje, jak jsme již zmínili, významnou anabolickou fázi života a platí, že celkový stav imunity je pozitivne ovlivnen délkou spánku. Je k dispozici rada doporucení specialistu, venujících se spánkovým poruchám. Na tomto míste zminme jen ty nejhlavnejší zásady. Kvalitní spánek v noci, žádný spánek pres den, v odpoledních a vecerních hodinách vyloucit stimulancia jako je kofein nebo nekteré léky. Samozrejmostí by mela být klidná ložnice s nižší teplotou a pohodlné lužko. Pred spaním se muže osvedcit malá procházka, vlažná sprcha, lehká vecere, šálek bylinkového caje nebo sklenka piva nebo vína, uvolnení a príjemná hudba. Každopádne však „cistá hlava“ – žádné nevyrešené úkoly, žádné manželské neshody, žádné plány na príští den, žádný stres, žádné obavy z nemožnosti usnout.

Pokud ani taková spánková hygiena nestací, mužeme pridat metody relaxace nebo autosugesce. Zkusme treba toto:

Položíme se na lužko, uvolníme se a bud pocítáme povestné ovecky nebo si pred ocima pustíme krásný film predstav míst a situací, které nám kdy byly príjemné. Vrátíme se tak k letnímu mori, na proslunenou louku nebo do krajiny detství. Jedinou starost, kterou budeme v tu chvíli mít, je udržet „film“ v behu.

Pokud ani toto nestací, nebo pokud je spánek v prubehu noci nekvalitní a ráno únava trvá dále, pokusíme se kvalitu spánku podporit ješte jinak. Namísto klasických hypnotik, na která vzniká návyk a navíc mohou prímo poškozovat CNS, volíme bud volne prodejné chronobiotikum melatonin, který je prirozene produkován v prubehu noci v mozkové epifýze a navozuje celkový útlum a ospalost, nebo využijeme tlumivého pusobení protialergických antihistaminik I. generace.

LÉČBA PSYCHICKÝCH ZMĚN

Jak jsme již uvedli, jisté psychické zmeny provázejí vetšinu chronických únavových stavu. At leží jejich prícina v primárním postižení CNS, nebo at jde o druhotnou psychickou reakci na nepríznivou zmenu zdravotního stavu, jisté je, že je treba tyto psychické zmeny lécit. Klinická zkušenost i lékarský výzkum prokázaly u nemocných s CFS velmi príznivý efekt malých dávek tricyklických antidepresiv. V dnešní dobe se spíše využívá nejmodernejších léku z vyšších skupin antidepresiv, které mají méne nežádoucích vedlejších úcinku.

TŘEZALKA

Velmi dobrý efekt na mírnejší poruchy nálady, zejména lehké depresivní poruchy, byl pozorován pri lécbe extraktem z domácí lécivé rostliny trezalky teckované (Hypericum perforatum). Výtažky z trezalky (jsou k dispozici i v tabletové forme) obsahují nejméne 10 úcinných látek, které se mohou podílet na jejích farmakologických vlastnostech. Patrí k nim flavonoidy (quercetin), xantony a naftodiantrony (hypericiny). Hlavní indikacní oblastí dnes v celé Evrope predepisované trezalky jsou poruchy nálady. Flavonoidy obsažené v trezalce navíc pusobí jako významná antioxidancia (váží volné kyslíkové radikály). Pri užívání trezalky je treba dát pozor na riziko fotosenzibilizace, která muže vzniknout nejenom pri kontaktu s trezalkou v prírode, ale i po pití trezalkového caje. V trezalce obsažené úcinné látky ve spojení se slunecním UV zárením vyvolávají na kuži hnedé skvrny.

PORUCHY PAMĚTI

Poruchy pameti mohou být vhodne upraveny pomocí již zmíneného lecitinu nebo léku pripravených z listu stromu jinanu dvoulalocného (Ginkgo biloba). Patrí k nim zvlášte prípravky založené na extraktu Gb761, tedy léky ze „zelené lékárny“ a presto hrazené zdravotními pojištovnami. Výzkumy ukázaly, že extrakt Gb761 zlepšuje reologické vlastnosti krve, rozširuje kapiláry a príznive ovlivnuje zásobení orgánu a tkání krví, což se zvlášte dobre projevuje v mozku. V mozku navíc umožnuje extrakt lépe využívat glukózu a tak i zlepšovat výživu a metabolismus jeho bunek. Významné je i pusobení antioxidacní. Extrakty z listu jinanu odstranují únavu a bolesti hlavy, zlepšují pamet, myšlení a koncentraci. Výhodná je kombinace se standardizovaným extraktem z ženšenu, kdy dochází k vzájemnému posílení pozitivních úcinku. Kombinované prípravky s obsahem jak ženšenu, tak jinanu lze dostat v zahranicí; my se musíme zatím spokojit s užíváním léku ze dvou krabicek.

PODPURNÁ LÉČBA

Ke slovu se dostávají vitaminy a minerály. Neexistuje sice žádný speciální „protiúnavový“ vitamin, ale presto výzkumy i každodenní praxe ukazují, že zvýšený príjem vitaminu a minerálu je v lécbe únavových stavu nezbytností.

VITAMINY

Zvlášte vhodné jsou antioxidacne a protistresove pusobící vitaminy C a E a vitaminy skupiny B. Vitamin C podáváme v nekolika denních dávkách, nebot se snadno vylucuje mocí. Vitamin E s výhodou kombinujeme s ubichinonem a selenem, kdy se antioxidacní vlastnosti vzájemne potencují. Ve skupine B vitaminu zaujímá nejvýznamnejší místo vitamin B6, pyridoxin, který zlepšuje toleranci stresu a zvyšuje pocet bílých krvinek. Lécbu chronické únavy a CFS je vhodné doplnit i o kyselinu listovou a obcasnou kúru injekcí vitaminu B12.

MINERÁLY

Spolu s príznivým efektem vitaminu se v lécbe mohou uplatnit i ruzné minerály. Role rady prvku, a to nejenom stopových, je umocnena jejich prokázaným deficitem v široké populaci. Nedostatek selenu, zinku a predevším horcíku a jódu je zpusoben jejich chybením v pude, což vede k jejich nedostatku v základních zemedelských plodinách, a nakonec i v naší potrave. Uvedený deficit má zcela zákonite negativní dopad na prubeh metabolismu každé bunky i celého organismu.

ŽELEZO

Již jsme si vysvetlili, že chybení železa, jež je zvlášte casté u žen fertilního veku, ale i u špickových sportovcu (velké ztráty železa potem), se muže podílet na chronické únave. Proto v prípade zjišteného nedostatku železa nebo již vyvinuté anémie z nedostatku železa je podání preparátu železa nejjednodušší cestou k náprave stavu.

MAGNÉZIUM

Casto se hovorí i o príznivém úcinku horcíku, magnézia. Je dobre známo, že horcík je soucástí významných enzymu, nezbytných pro nitrobunecné uvolnování energie; jeho nedostatek pusobí nejen únavu, ale i svalové bolesti, krece a slabost. Preparáty s obsahem horcíku jsou soucástí „multivitaminu“, ale existují také samotne. Vhodné je magnézium kombinovat s vitaminem B6.

ZINEK

Významnou roli v živých organismech má i zinek. Tento prvek je nezbytný pro funkci celé rady enzymu a thymových hormonu. Dnes je zrejmé, že mnohé poruchy, vcetne nekterých imunitních, mohou být upraveny jeho dodáním.

MULTIVITAMINY

V dnešní dobe zažíváme neobvyklý nárust nabídky ruzných kombinovaných prípravku, zahrnujících v sobe osvedcené kombinace užitecných vitaminu i potrebných minerálu. Nekteré multivitaminy jsou obohaceny dalšími prospešnými látkami, jako je guarana, lecitin, cholin, rutin, linoleová a linolenová kyselina nebo ženšen. Pri výberu prípravku je vhodné dát prednost overeným znackám a tem, které byly vyzkoušeny i v klinických studiích.

DIETA

Pri rešení únavy je mnohdy nezbytná i zmena stravovacích návyku. Zkusme si jen pripomenout, jak bystrí a vitální jsme po nedelním obede u maminky po pekné porci knedlíku, zelí a vypecené husicky, zalité penivým mokem. Útlum, který následuje, je srovnatelný s únavou po absolvovaném pochodu Praha – Prcice. Proto neprekvapí, že nemocní jsou sami svým stavem vetšinou vedeni k vetším ci menším zmenám jídelnícku. Domníváme se, že vhodná je vyvážená, pestrá a racionální dieta, postavená na osvedcených zásadách tzv. stredomorské diety.

Doporucujeme nemocným, aby jedli casto a po malých množstvích pokud možno co nejpestrejší stravu. Ta by mela obsahovat hodne cerstvého ovoce a zeleniny, testoviny, rýži, brambory, celozrnné výrobky a z masa spíše morské ryby a drubež. Racionální dieta by mela zahrnovat vyvážený pomer základních živin, s dostatkem hodnotných bílkovin, s menším obsahem cukru a kvalitními tuky s obsahem nenasycených mastných kyselin, nejlépe v podobe slunecnicového a olivového oleje. Pro prokázané antioxidacní vlastnosti se doporucují i malé dávky kvalitního vína.

PITNÝ REŽIM

Neobycejne duležitý je predevším dostatecný prívod tekutin; mnohý prípad únavy, slabosti a bolestí hlavy muže být odstranen zkvalitnením pitného režimu. V praxi to znamená, že celkový denní príjem tekutin by mel dosáhnout 2-3 litru, samozrejme vypitých v prubehu celého dne (rešením vskutku není 6 piv na noc), nejlépe v podobe pramenité vody, ovocných a zeleninových štáv a minerálek.

PSYCHOTERAPIE

Nejruznejší formy psychoterapie a tréninkových metod patrí neoddelitelne k lécbe všech chronických únavových stavu, vcetne CFS. V posledních nekolika letech se doporucuje využití kognitivne behaviorální terapie (KBT) – lécebného postupu ukazujícího cestu, jak se vyporádat nejenom s nekterými psychickými ci psychosomatickými poruchami, ale i organickými chorobami a stavy (atypická bolest na hrudi, bolesti zad, revmatoidní artritida). Podle mnohých názoru však KBT predstavuje jenom to, co by meli lékari nabídnout každému nemocnému pri každé návšteve: empatický prístup plný porozumení a nadeje.

AUTOGENNÍ TRÉNINK

Jinou psychoterapeutickou možnost prináší autogenní trénink podle Schulze. Spojuje postupy autosugesce s harmonizujícím cvicením. Jeho cílem je odstranení svalového napetí, navození sebeuklidnení, zmírnení bolestí a také zlepšení sebevedomí. Podobné cíle plní i jiné psychoterapeutické postupy, napr. psychoanalýza, skupinová a individuální psychoterapie, meditace, hypnóza a relaxace.

BIOFEEDBACK

K novým a moderním postupum, podporujícím duševní výkonnost a soucasne odstranujícím únavu a další obtíže, patrí techniky, využívající biologické zpetné vazby (biofeedback). Jsou to metody, nacvicující vedomou kontrolu fyziologických funkcí. U mnoha nemocných se sníženou mentální výkonností, po úrazech hlavy, s chronickou únavou a s CFS byly zaznamenány nekdy až prekvapive dobré výsledky.

CVIČENÍ

Nezbytnou soucástí komplexní lécby nemocných s chronickou únavou je i fyzikální rehabilitace, cvicení a postupné zlepšování fyzické kondice. Pri nedostatecné aktivite totiž hrozí znacné riziko rozvoje svalové ochablosti a slabosti. Zpocátku doporucujeme zacít s lehkým nezatežujícím cvicením s jen velmi pozvolným zvyšováním záteže. Cvicení lze zacít treba jen nekolika minutami protahovacích cviku; nárust záteže by nemel být mesícne vyšší než 20 %. Nezapomenme, že príliš velký nárust záteže je pravidelne následován výrazným zhoršením stavu, které trvá casto týdny. K vhodným sportum pro nemocné patrí plavání, jóga, jízda na koni, procházky v prírode a v zime lyžování.

Nepochybný význam prináší pro nekteré nemocné zmena klimatu. Pozorují casto zlepšení svého stavu, odjedou-li k mori nebo do hor. Podobne prospešne pusobí i lázenská lécba, nepochybne pusobením metod balneoterapie a zavedením režimových opatrení, ale i zmenou klimatu a lepším životním prostredím. Naopak zhoršení jsou pozorována pri zvýšené koncentraci smogových škodlivin v ovzduší v zimních mesících. V techto prípadech proto naléhave doporucujeme zmenu prostredí.

PREVENCE

Prevence únavy není zas až tak jednoduchá, jak by se mohlo zdát. Možná namítnete, že clovek, který nic nedelá, nejen že nic nezkazí, ale také se neunaví. Není tomu tak, všichni víme, že nicnedelání ubíjí nejen ducha, ale kupodivu znavuje i telo a dá se vydržet jen urcitou dobu. Podobne bylo prokázáno, že i príliš dlouhý spánek je pro dobrý pocit cloveka škodlivý, že vlastne unavuje a vycerpává. Na nekoho (byt ne na každého) tak pusobí i spánek pres den, ostatne napríklad epileptici nesmejí pres den spát vubec a v noci jen presne stanovený pocet hodin. Takže jaká je vlastne ta správná prevence únavy? Domníváme se, že na prvním míste je to správný režim práce a odpocinku.

ODPOČINEK

Odpocinek, zcela nezbytný pro obnovu vycerpaných sil a energie, musí být rozclenen do pravidelných fází. Je chybou celý rok se štvát a pak odjet na ctyrtýdenní dovolenou. Vhodnejší je volno rozdelit na více cástí, napr. v léte si vzít dvoutýdenní dovolenou, ve zbývajících ctvrtletích týdenní volno, každý mesíc si prodloužit víkend a nakonec každý den zvolit nejaký oddech pro zdraví. Možností je jiste celá rada a záleží na založení každého, jak se odreaguje po pracovním dni, zda zvolí pasivní nebo aktivní odpocinek. Nekdo dá prednost aerobiku nebo posilovne, jiný si pujde po nárocném pracovním dni zaplavat nebo se projede na kole, jiný dá prednost procházce s domácím miláckem. Jinou možnost predstavují relaxacní techniky, opet v široké škále výberu. Zvlášte úcinné jsou metody meditacní, jóga a další východní postupy, autogenní trénink nebo audiovizuální stimulace, nová metoda, využívající nejmodernejší pocítacovou techniku, ale také muzikoterapie.

LÉČBA HUDBOU

Lécba hudbou, muzikoterapie, patrí k nejjednodušším a nejúcinnejším relaxacním technikám, které mužeme snadno vyzkoušet sami doma: vecer, až utichne veškerý ruch domácnosti, si lehnete pohodlne na koberec, protáhnete se, narovnejte, uvolnete se, zhluboka nekolikrát prodýchnete a zaposlouchejte se do príjemné meditativní hudby nebo nahrávek zpevu ptáku ci šumení more. Klidne, uvolnene dýchejte a soustredte se na vnímání toho, jak z vašeho tela odchází tíha, únava, starosti, neklid a bolest. Již po krátké dobe zacnete pozorovat príznivý efekt této relaxace. Pri výberu hudby dejte prednost klidné, pomalé, uvolnující skladbe. Nemáte-li vyhranenou predstavu o vhodné hudbe, nechte si s jejím výberem poradit ve specializovaných prodejnách.

AUDIOVIZUÁLNÍ STIMULACE

Ješte jednodušší je metoda audiovizuální stimulace, vycházející z amerického vojenského výzkumu, která za pomoci prístroju dodává mozku soucasne zvukové a optické podnety. Má za cíl nejen navodit meditativní stav vedomí, ale v jiném programu i doplnit energii a stimulovat duševní cinnost.

SPRÁVNÝ ŽIVOTNÍ STYL

Správný životní styl je neco, o cem slýcháme z nejruznejších stran prakticky trvale. Presto jiste všichni víme o svých rezervách, o tom, co bychom mohli ješte zlepšit. Mnozí bychom mohli odložit pri ceste do práce auto a jít alespon kousek pešky, jiní by zase své sedavé zamestnání mohli casteji kompenzovat aktivním pohybem (když jsme u té procházky, víte, že by to chtelo alespon jeden kilometr denne, a pekne ostrou chuzí?). Ti, co mají nadváhu, by meli shodit, kuráci by se mohli vzdát své zhoubné neresti, jiní zase piva ci jiného alkoholu (ale pozor! i nejpuritánštejší odborníci dnes povolují 2 dl vína denne, nejlépe prírodního cerveného, které pusobí ochranne na kardiovaskulární systém).

A o nezbytnosti kvalitního spánku v prevenci únavy jsme se již zmínili opakovane. M. Nouza prevence chronických únavových stavu vcetne CFS je ješte složitejší. Zahrnuje minimalizaci pusobení stresu na organismus (at již akutního ci chronického), primerenou fyzickou aktivitu, dostatek kvalitního spánku a vyloucení návykových látek (tabák, alkohol…). Jsme presvedceni, že k preventivním krokum patrí i dusledné dolécení bežných respiracních a dalších infekcí, potrebný je zvlášte dostatecne dlouhý klid na lužku. Z hlediska rozvoje úcinné imunitní odpovedi pri akutní infekci považujeme za úcelné ponechat alespon prvních 24 hodin horecku pusobit a nesrážet ji. Horecku (nikoliv subfebrilie!), totiž považujeme za základní nástroj protiinfekcní obrany.

ZÁVĚR

Mestský clovek, který pro pracovní zátež nemá cas ci možnost sledovat zmeny v prírode, který kvuli klimatizované kancelári, umelému osvetlení a vytápeným automobilum již ani neodhadne, zda je ráno ci vecer a jaké je rocní období, casto zapomíná, že i on sám je soucástí prírody, která prochází pravidelnými cykly „práce“ a odpocinku. Zapomíná, že i on má svuj biorytmus, ve kterém lze ocekávat dobu únavy a malé výkonnosti, která ovšem obvykle prichází, když se to nejméne hodí. Ženy produktivního veku by se také mely smírit s urcitým fyzickým a psychickým oslabením pred a pri menstruaci. Každý by mel naslouchat reci svého tela a snažit se ji pochopit. Doprejme tedy telu zaslouženou únavu a následný odpocinek. Navzdory všem snahám o maximální vitalitu nelze od našeho tela ocekávat každodenní stoprocentní výkon. Je doba pocítacu a nejruznejší techniky, ale my jsme „jenom“ lidé.

O AUTOROVI

MUDr. Martin Nouza, CSc. (1961)

absolvoval lékarskou fakultu na Univerzite Karlove v Praze. Po promoci pracoval v pražském IKEM, kde se venoval péci o nemocné s ledvinnými chorobami a po transplantaci ledviny. Zde také dosáhl vedeckého stupne kandidáta ved prací, rešící infekcní komplikace nemocných se sníženou obranyschopností. Od roku 1995 pracuje spolu s MUDr. J. Svobodou a venuje se problematice klinické imunologie. V praxi se soustreduje zvlášte na nemocné s poruchami imunity a s chronickými únavovými stavy. V roce 1996 se stal spoluzakladatelem Centra péce o nemocné s CFS a jinými poruchami imunity, které má za cíl zajištovat komplexní péci o nemocné s CFS, zvlášte vytvorením podmínek ke spolupráci odborníku ruzných medicínských oboru se zájmem o CFS a další chronické únavové stavy. Je autorem rady clánku v odborném i populárním tisku, pravidelne prispívá do lékarských casopisu Medicína, Lékarské listy, Interna a Causa subita, kde je i clenem redakcní rady. Je prvním autorem odborné knihy, pojednávající o chronickém únavovém syndromu a príbuzných stavech (Nouza M., Svoboda J.: Chronický únavový syndrom. Galén, Praha, 1998). Ta predstavuje první souborné dílo v této problematice na našem trhu. Je také editorem a spoluautorem ojedinelého díla – prehledného sborníku Imunologie ´98 (Galén, Praha, 1998) a populární brožury Chronický únavový syndrom v otázkách a odpovedích (Nadace CFS, Praha, 1996). Soucasne se venuje výuce v Institutu postgraduálního vzdelávání ve zdravotnictví v Praze, prednáší na odborných lékarských fórech, ale venuje se i osvete. S velkým soustredením se zabývá problematikou prírodních léciv a jejich místu v moderní medicíne.

CENTRUM KLINICKÉ IMUNOLOGIE

Centrum klinické imunologie je nové nestátní zdravotnické zarízení, založené pro potreby širokého okruhu nemocných s poruchami imunitního systému, vcetne autoimunitních poruch, alergií a únavových stavu. Zajištuje tak péci o nemocné nejenom z Prahy a okolí, ale prakticky z celé republiky. Soucasne poskytuje superkonsiliární služby pro potreby terénních lékaru a specialistu dalších oboru. Jeho soucástí je i Centrum CFS, které spravuje registr nemocných s CFS i lékaru se zájmem o chronické únavové stavy z celé republiky. Všichni nemocní i jejich lékari mají volný prístup k nejnovejším informacím o onemocnení i jeho lécbe. Pro tyto úcely je Centrum napojeno na bibliografické a informacní systémy (Internet, Medline) a spolupracuje s predními odborníky ruzných oboru. Ve spolupráci s dalšími subjekty koordinuje a všemožne podporuje výzkumné, propagacní, informacní a obecne prospešné aktivity. Na rešení daných úkolu spolupracuje Centrum CFS s odbornými lékarskými spolecnostmi, se zodpovednými státními institucemi, s ruznými neziskovými organizacemi a s pacientskými svépomocnými sdruženími. Navazuje a udržuje kontakty s obdobne zamerenými pracovišti doma i v zahranicí. Svou koncepcí a svým komplexním zamerením predstavuje Centrum CFS moderní trend dnes celosvetove doporucovaný v medicíne vubec a v péci o nemocné s tzv. civilizacními chorobami zvlášte.

Centrum klinické imunologie
Havelská 14
110 00 Praha 1 – Staré Město
tel: 02/2209 4200
e-mail: nouza@imunologie.cz